Le malattie dell'osso




Osteomalacia e rachitismo




Osteomalacia e rachitismo

L'osteomalacia è una malattia dello scheletro caratterizzata da una difettosa mineralizzazione, con accumulo nell'osso di matrice (osteoide) non mineralizzata. L'osso così formato è più debole e molle del normale e subisce deformazioni con il carico (p.es. gambe incurvate). Il termine osteomalacia si riferisce alla malattia dell'adulto, che si sviluppa dopo la fine della crescita. Il termine rachitismo è usato invece per lo scheletro ancora in crescita, in cui il difetto di mineralizzazione riguarda sia l'osso sia la cartilagine epifisaria.
La forma più frequente di osteomalacia è dovuta ad una carenza di vitamina D, che può essere determinata da ridotta produzione nell'organismo, malassorbimento, malattie epatiche, terapie anticonvulsivanti croniche. Meno frequenti sono le osteomalacie dovute a alterato metabolismo della vitamina D, resistenza all'azione della vitamina D, ipofosforemia e ipofosfatasia.

Mineralizzazione ossea

Per mineralizzare l'osteoide in modo soddisfacente, lo scheletro richiede una quantità adeguata di minerali (principalmente calcio e fosforo), normali livelli plasmatici dei metaboliti della vitamina D e normale attività degli osteoblasti (le cellule che formano osso nuovo). Nel normale processo di rimodellamento osseo, gli osteoblasti depositano osteoide (la matrice organica dell'osso, costituita per lo più da collagene di tipo I) in una piccola parte di osseo prima erosa dagli osteoclasti (le cellule che distruggono l'osso vecchio). Gli stessi osteoblasti favoriscono la precipitazione di calcio e fosforo sull'osteoide, provocandone la mineralizzazione. Una carenza di calcio e fosforo o un livello inadeguato di vitamina D impedisce il normale processo di mineralizzazione e determina la comparsa di osteomalacia.

Segni e sintomi

Le manifestazioni cliniche dell'osteomalacia possono variare, ma sono simili nelle varie forme, e sono: dolore muscolare e osseo, deformità e fratture ossee, debolezza muscolare e ipocalcemia. Nell'infanzia il rachitismo è caratterizzato da allargamento delle epifisi e ritardo nell'accrescimento.
Negli stadi iniziali l'osteomalacia può non essere riconosciuta perché i sintomi sono spesso molto sfumati. Il paziente può riferire dolori aumentati dalla contrazione muscolare, ma anche a riposo. Successivamente l'osso non mineralizzato, più molle e elastico, può andare incontro a deformazioni, con comparsa di cifosi (incurvamento della schiena), scoliosi, incurvamento delle ossa lunghe (tipiche le gambe curve). Si può avere una sofferenza dei muscoli prossimali, che provoca un'andatura ondeggiante, e che determina difficoltà ad alzarsi da una sedia o a salire una scala. Si possono verificare fratture per piccoli traumi o spontanee, e schiacciamenti vertebrali.
I bambini affetti da rachitismo presentano riduzione dell'altezza e incurvatura delle gambe. Nelle forme più gravi, oggi rare, spesso i bambini sono molto deboli, fino all'impossibilità di alzarsi e di camminare.

Diagnosi

Anche nell'osteomalacia (come nell'osteoporosi) la densità ossea è ridotta. Nelle forme più gravi si possono vedere con le radiografie delle zone più trasparenti (decalcificate) perpendicolari alla superficie ossea, dette strie di Looser, circondate da osso più denso. Queste alterazioni sono più frequenti a livello del femore, dell'omero, del bacino e delle coste. Ci possono essere anche piccole fratture, soprattutto a livello delle parti che sopportano il carico (gambe, piedi).

Laboratorio

A seconda del tipo di osteomalacia, si possono trovare delle alterazioni nei valori di calcio, fosforo e della vitamina D (25-idrossi vitamina D e 1,25-diidrossi vitamina D). Nelle osteomalacie da carenza di vitamina D, i livelli di calcio sono normali o poco ridotti, mentre quelli di fosforo e di 25-idrossi vitamina D lo sono di più. Se il deficit di vitamina D è più marcato, la calcemia si riduce ulteriormente e si alzano i livelli di paratormone (iperparatiroidismo secondario). I livelli di fosfatasi alcalina sono per lo più elevati.

FORME SPECIFICHE

1. Osteomalacia da carenza di vitamina D

Insufficiente produzione o apporto dietetico
La ridotta esposizione alla luce solare, la ridotta capacità di produzione cutanea, il ridotto assorbimento, e lo scarso apporto dietetico sono tutti fattori che provocano un deficit di vitamina D. Sono più a rischio gli anziani che vivono in case di riposo, o che sono ricoverati a lungo, i neonati nati in inverno nelle regioni nordiche (se non viene seguita la normale profilassi con vitamina D), e gli immigrati, che spesso seguono una dieta molto carente.

Malassorbimento
L'osteomalacia da carenza di vitamina D si verifica anche nelle varie forme di malassorbimento (celiachia, enteriti regionali, bypass e resezioni intestinali). In questi casi oltre al ridotto assorbimento della vitamina D si aggiunge quello di calcio e fosforo. In particolare, i pazienti con celiachia misconosciuta possono manifestare chiari segni di osteomalacia. Il trattamento della celiachia (dieta priva di glutine) corregge in parte anche l'osteomalacia.

Epatopatie
Le malattie epatiche (in particolare la cirrosi biliare primitiva), determinano una carenza di vitamina D per il ridotto assorbimento della stessa, per l'alterato metabolismo epatico (minore produzione del 25-idrossi vitamina D).

Terapia dell'osteomalacia da carenza di vitamina D
Il trattamento dell'osteomalacia da carenza o da malassorbimento si basa sulla somministrazione della vitamina D. Attualmente sono disponibili sia le forme di vitamina D nativa sia i metaboliti attivi (calcifediolo, calcitriolo o alfacalcidolo). La scelta del tipo di vitamina D e del dosaggio dipendono dalla causa dell'osteomalacia e dalla sua gravità. Il trattamento dell'osteomalacia determina la scomparsa della miopatia prossimale e dei sintomi legati all'ipocalcemia in poche settimane, mentre i dolori ossei spariscono più lentamente. Ricordiamo che la somministrazione di dosi terapeutiche di vitamina D o dei suoi metaboliti necessita di attenti controlli clinico-laboratoristici (per evitare i rischi di ipercalciuria e ipercalcemia) e di costanti aggiustamenti dei dosaggi.

2. Osteomalacia da difetti nel metabolismo o nell'attività della Vitamina D

Difettosa sintesi 25-idrossi vitamina D
Estremamente rara, legata a difetti ereditari della 25-idrossilasi epatica. Sono stati descritti pochi casi, solo in bambini.

Difettosa sintesi 1,25-diidrossi vitamina D

Insufficienza renale cronica
Nell'insufficienza renale cronica il rene perde la capacità di trasformare la 25-idrossi vitamina D in 1,25-diidrossi vitamina D.

Rachitismo vitamino D-dipendente di tipo I
Si tratta di una grave forma di rachitismo precoce (dai primi anni di vita), con miopatia e difetti nella dentizione. E' relativamente frequente in Canada. È una malattia ereditaria (autosomica recessiva), con ridotta sintesi di 1,25-diidrossi vitamina D.

3. Osteomalacia da difettosa attività dei recettori vitamina D

Rachitismo vitamino D-dipendente di tipo II
Si tratta di una forma ereditaria (autosomica recessiva), più frequente nell'area mediterranea. Il difetto consiste in alterazioni dei recettori dell'1,25-diidrossi vitamina D, che non sono più in grado di funzionare normalmente. I bambini sono normali alla nascita, ma verso i due anni compaiono alterazioni ossee e ipocalcemia, con elevati livelli di 1,25-diidrossi vitamina D.

4. Osteomalacia da ipofosforemia

L'ipofosforemia si osserva nelle carenze di vitamina D, sia per un ridotto assorbimento sia per l'iperparatiroidismo secondario. Tuttavia, in certe forme, essa è il difetto primitivo che conduce all'osteomalacia, pur in presenza di normali livelli di calcio.

Carenze di fosforo
Sono infrequenti, tranne che nei casi di nutrizione parenterale, soprattutto nei bambini.

Rachitismo ipofosforemico vitamino D-resistente
Si tratta di una forma di rachitismo con ipofosforemia, bassa statura e le tipiche deformazioni delle ossa lunghe delle gambe si evidenziano con il carico. Si tratta di una malattia ereditaria dominante legata al sesso (cromosoma X). L'ipofosforemia si determinerebbe per un'alterazione del trasporto tubulare del fosforo.

5. Osteomalacia da cancro (osteomalacia oncogena)

L'osteomalacia può accompagnare, o anche precedere di molto tempo, la comparsa di tumori (per lo più mesenchimali, ma anche carcinomi mammari, polmonari, prostatici, mieloma e leucemie). Dolori ossei, fratture e profonda debolezza muscolare sono piuttosto frequenti. L'ipofosforemia è dovuta a eccessive perdite renali. I livelli di 25-idrossi vitamina D sono normali, mentre quelli di 1,25-diidrossi vitamina D possono essere francamente ridotti. La rimozione del tumore porta a una completa risoluzione del quadro osseo.

6. Osteomalacia da farmaci

Anticonvulsivanti
I farmaci anticonvulsivanti (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) determinano una minore produzione di 25-idrossi vitamina D a livello del fegato.

Fluoruri
I fluoruri ad alte dosi, in assenza di adeguata supplementazione con calcio e vitamina D, inducono la comparsa di una alterata mineralizzazione ossea, interferendo con la formazione dei cristalli di idrossiapatite.